Angaben zur antragstellenden Person

Name, Vorname

Matrikelnummer

E-Mail-Adresse

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/Mobil

Hiermit beantrage ich für den Studiengang

die Anerkennung für folgende Module

gemäß der Verfahrensbeschreibung für die Anerkennung von Kompetenzen aus dem Hochschulbereich und auf Basis von § 35 Landeshochschulgesetz (LHG) und der entsprechenden Studien- und Prüfungsordnung:

Nr. der Anlage *	Modul-Nr. lt. Modulhandbuch	Titel des Moduls lt. Modulhandbuch	Studiengang-wechsel intern**	Hochschul-wechsel**

(Sie tragen hier die Module an der Pädagogischen Hochschule Heidelberg ein, für die Sie die Anerkennung aufgrund Ihrer bisherigen Studien- und Prüfungsleistungen beantragen. Bitte fügen Sie für jedes Modul das ausgefüllte Formular A1 - Anerkennung von Studien- und Prüfungsleistungen bei.)

* Übertragen Sie hier bitte die Nr. der Anlage (fortlaufend nummerierte Formulare A1).

** Im Falle eines internen Studiengang- bzw. eines Hochschulwechsels sind ggf. pauschale Anerkennungen bereits erbrachter Studien- und Prüfungsleistungen möglich. Die betroffenen Module sind hier entsprechend zu kennzeichnen.

Ort, Datum

Unterschrift der antragstellenden Person