Anlage Nr.

(bitte alle Formulare B1 fortlaufend nummerieren und die Nummern in den Antrag – Formular B2 – übernehmen)

Angaben zur antragstellenden Person

Name, Vorname

Matrikelnummer

Aufgrund folgender Kenntnisse und Fähigkeiten

Kenntnisse, Fähigkeiten, Lerninhalte	Rahmen, in dem die Kenntnisse/Fähigkeiten erworben wurden (z.B. Weiterbildung, Ausbildung, Zertifikatskurs, Erfahrungen aus der Berufspraxis, ...)	Art des Nachweises (z.B. Abschluss-/ Prüfungszeugnis, Zertifikat, Arbeitszeugnis)

beantrage ich im Studiengang

im Fach/Studienbereich (bei Lehramtsbezug bitte eintragen)

gemäß der Verfahrensbeschreibung für die Anrechnung außerhochschulischer Kenntnisse und Fähigkeiten und auf Basis von § 35 Landeshochschulgesetz (LHG) und der entsprechenden Studien- und Prüfungsordnung

die Anrechnung für das Modul

Modul-Nr. lt. Modulhandbuch	Titel des Moduls lt. Modulhandbuch	ECTS-Punkte

Stellungnahme der:des Anerkennungsbeauftragten

auf Basis der in der Verfahrensbeschreibung für die Anrechnung außerhochschulischer Kenntnisse und Fähigkeiten aufgeführten Kriterien (Gleichwertigkeit von nachgewiesenen Kenntnissen/Fähigkeiten und den im Modul beschriebenen Kompetenzen nach Inhalt und Niveau):

Hinsichtlich der nachgewiesenen Kenntnisse und Fähigkeiten besteht Gleichwertigkeit zu den Leistungen, die ersetzt werden sollen. Die Anrechnung wird befürwortet. Ggf. Note der angerechneten Leistung:

Hinsichtlich der nachgewiesenen Kenntnisse und Fähigkeiten besteht keine Gleichwertigkeit zu den Leistungen, die ersetzt werden sollen. Die Anrechnung wird nicht befürwortet. (bitte begründen).

Begründung (ggf. Zusatzblatt verwenden):

Hinweis: Die Entscheidung über die Anrechnung von Modulen trifft der zuständige Prüfungsausschuss unter Berücksichtigung der vorliegenden Stellungnahme. Die Entscheidung kann von der Einschätzung der:des Anerkennungsbeauftragten abweichen.

Ort, Datum

Name, Vorname der:des Anerkennungsbeauftragten in Druckbuchstaben

und Unterschrift