Angaben zur antragstellenden Person

Name, Vorname

Matrikelnummer

E-Mail-Adresse

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/Mobil

Hiermit beantrage ich für den Studiengang

die Anrechnung für folgende Module

gemäß der Verfahrensbeschreibung für die Anrechnung außerhochschulischer Kenntnisse und Fähigkeiten und auf Basis von § 35 Landeshochschulgesetz (LHG) und der entsprechenden Studien- und Prüfungsordnung:

Nr. der Anlage *	Modul-Nr. lt. Modulhandbuch	Titel des Moduls lt. Modulhandbuch

(Sie tragen hier die Module an der Pädagogischen Hochschule Heidelberg ein, für die Sie die Anrechnung aufgrund Ihrer außerhochschulischen Kenntnisse und Fähigkeiten beantragen. Bitte fügen Sie für jedes Modul das ausgefüllte Formular B1 - Anrechnung außerhochschulischer Kenntnisse und Fähigkeiten bei.)

* Übertragen Sie hier bitte die Nr. der Anlage (fortlaufend nummerierte Formulare B1).

Ort, Datum

Unterschrift der antragstellenden Person